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胸廓出口综合征

时间:2009-07-27 |来源:51健康网 收集整理|点击:


【概述】

胸廓出口综合征是锁骨下动、静脉和臂丛神经在胸廓上口受压迫而产生的一系列症状。

【诊断】

根据病史、局部体检、胸部和颈椎X线摄片和尺神经传导速度测定,一般可以明确诊断。胸廓出口综合征的鉴别诊断应考虑颈椎疾病,臂丛或上肢周围神经疾病,血管疾病,心、肺、纵隔疾病。疑有心绞痛病例需作心电图和选择性冠状动脉造影术。

【治疗措施】

可分为保守治疗和手术治疗两种。

(一)保守治疗  适用于症状轻和初发病人,方法有:

1.左或右锁骨上窝压痛区注射1%普鲁卡因5ml加氢化可的松1ml注入局部肌肉内,每周1次,3~5次为一疗程。局部肌肉有劳损史者效果明显。

2.口服地塞米松、强的松和消炎痛等药物。

3.理疗:锁骨上窝采用透热疗法或碘离子透入。

4.肩带肌肉锻炼的体疗和颈部牵引等。

(二)手术治疗  适用于经过1~3个月非手术治疗后症状无改善甚至加重,尺神经传导速度经过胸廓出口低于60m/s者;血管造影显示锁骨下动脉和静脉明显狭窄受阻者;局部剧痛或静脉受压症状显著者。

手术原则是解除对血管神经束的骨性剪刀样压迫,必须截除第1肋骨全长和解除有关压迫因素,使臂丛和锁骨下动脉下移而又不产生畸形并发症。

手术途径有两种:

(一)腋下途径  全麻或高位硬膜外麻醉,斜卧位,患肢抬高45°,抬举上肢后在腋毛下缘第3肋骨水平作长6~7cm横行切口。在胸大肌和背阔肌间解剖至胸廓,在筋膜下向上分离至腋窝顶部。在第1肋骨上缘见到神经血管束。抬举上肢使血管神经束离开第1肋骨,切断前斜角肌,切除第1肋骨和骨膜,前端至肋软骨,后端至横突,术毕检查骨残端有无压迫臂丛。此手术创伤较小,出血较少,但显露差,易造成第1肋骨切除不彻底(图1)。

图1 胸廓出口综合征手术切口腋下途径

病人取斜侧卧位,上肢上举,切口至第三肋上面至腋毛下缘

(二)肩胛旁途径  全麻下侧卧位,患肢向上90°。切口起自高位肩胛骨旁区,沿肩胛骨内方向下绕向腋部。切断背阔肌,菱形肌和前锯肌。将肩胛骨向上向外撑开,切断中斜角肌纤维,显露第1肋骨。切除第2肋骨后段,增加对第1肋骨显露而对第2肋间神经起减压作用。对颈椎侧凸或圆椎胸也起到扩大胸顶空隙作用。切断第1斜角肌和第1肋骨全长,而对骨性异常如颈肋、椎体横突过长及异常纤维束带等均应切除,此手术切口较大,术毕时需仔细止血防止血肿后机化粘连。此切口能满意截除第1肋骨和解除有关压迫因素,适用于再次手术病人。缺点是创伤较大,出血较多。手术并发症有损伤胸膜引起气胸,术中牵拉臂丛引起手臂麻木无力或术后血肿的感染。术后约有90%以上的病例症状消失(图2)。

图2

【病因学】

压迫神经和/或因管的原因有异常骨质,如颈肋、第7颈椎横突过长,第1肋骨或锁骨两叉畸形,外生骨疣,外伤引致的锁骨或第1肋骨骨折,肱骨头脱位等情况。此外有斜角肌痉挛、纤维化;肩带下垂和上肢过度外展均可引起胸廓出口变狭窄,产生锁骨下血管及臂丛神经受压迫症状。此外上肢正常动作如上臂外展,肩部向后下垂,颈部伸展,面部转向对侧,以及深吸气等也可使肋锁间隙缩小,神经和血管受压迫的程度加重(图1)。

图1  胸廓出口综合征发病示意图——剪刀样压迫

【发病机理】

胸廓上口上界为锁骨,下界为第1肋骨,前方为肋锁韧带,后方为中斜角肌。上述肋锁间隙又被前斜角肌分为前、后两个部分。锁骨下静脉位于前斜角肌的前方与锁骨下肌之间;锁骨下动脉及臂丛神经则位于前斜角肌后方与中斜角肌之间(图1)。

图1 斜角肌与锁骨下动、静脉和臂丛之间解剖(已切除锁骨)

【病理改变】

神经受压损伤常为假炎性肿胀样,感觉纤维最先受累,运动神经仅在晚期出现受压。此症状严重,较难恢复。神经受压时间过久则会通过交感神经导致血管舒缩障碍。锁骨下动脉血管壁可发生改变,动脉外膜增厚,间质水肿及同膜增厚伴管腔内血栓形成。早期血栓为纤维素血小板型,可出现雷诺氏(Raynaud)现象。交感神经纤维收缩反射可加重指尖血管阻塞。静脉在过度外展或内收时受到压迫,可观察到血液逆流停滞和外周静脉压上升,压迫消失后恢复正常。静脉壁反复损伤可发展类似炎症后纤维化样改变,静脉呈白色,失去半透明状态,且口径明显减小,形成侧支循环。早期发展趋势为静脉血栓,如侧支循环尚未形成,则可引起指端坏死改变。

【临床表现】

分为神经受压和血管受压两类,神经受压的症状较为多见,也有神经和血管同时受压。

(一)神经受压症状有疼痛,感觉异常与麻木,常位于手指和手的尺神经分布区。也可在上肢、肩胛带和同侧肩背部疼痛并向上肢放射。晚期有感觉消失,运动无力,鱼际肌和骨间肌萎缩,4~5指伸肌麻痹形成爪形手。

(二)动脉受压有手臂或手的缺血性疼痛、麻木、疲劳、感觉异常、发凉和无力。受压动脉远端扩张形成血栓使远端缺血。静脉受压有疼痛、肿胀、痠痛、远端肿胀和紫

【辅助检查】

首先确定神经受压多发生在尺神经分布区。动脉受压有桡动脉和肱动脉搏动减弱或消失,锁骨上和腋部听到杂音。静脉受压有静脉怒张,远端浮肿及紫绀。下列检查方法对确诊有一定帮助。

1.上肢外展试验  上肢外展90°,135°和180°,手外旋,颈取伸展位。使锁骨下神经血管紧束压在胸小肌止点下方和锁骨与第1肋骨间隙处,可感到颈肩部和上肢疼痛或疼痛加剧。桡动脉搏动减弱或消失,血压下降2.0kPa(15mmHg),锁骨下动脉区听到收缩期杂音(图1)。

图1 患侧上肢外展90°以上,手外旋,颈伸展位,锁骨下动、静脉与臂丛在胸小肌止点下方和锁骨与第一肋骨间隙处受压

2.Adson或斜角肌试验  在扪及桡动脉搏动下进行监测。病人深吸气、伸颈,并将下颌转向受检侧,如桡动脉搏动减弱或消失则为阳性发现(图1)。

图2 Adson试验

3.尺神经传导速度测定  分别测定胸廓出口,肘部,前臂处尺神经传导速度。正常胸廓出口为72m/s,肘部55m/s,前臂59m/s。胸廓出口综合征病人胸廓出口尺神经传导速度减少至32~65m/s,平均为53m/s。

4.多普勒超声检查和光电流量计检测  作为估计胸廓出口综合征的血管受压检查方法,但并非特异检查方法。但可排除血管疾病。根据术前和术后血流情况,估计手术疗效。

5.选择性血管造影  用于严重动静脉受压、合并动脉瘤、粥样斑块、栓塞和静脉血栓形成,以明确病变性质和排除其它血管病变。

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